注意:以下所提到的并发症是指造血干细胞移植过程中可能出现的所有并发症,每种并发症发生均有一定概率,部分只是小概率事件,并不代表所有并发症均会在你身上出现。一、预处理药物毒性1.恶心呕吐是最常见的副反应,几乎所有病人都会有不同程度的恶心、呕吐,医生会事先为您使用止吐剂,恶心时可做深呼吸,以减少呕吐次数。建议清淡易消化饮食。可持续数天、数周、甚至数月。2.口腔疼痛预处理过程中放、化疗及移植后使用的部分免疫抑制剂会使口腔黏膜变得非常脆弱,常引起黏膜炎。有时整个消化道都会受到刺激而疼痛,严重程度取决于治疗方案及病人的反应。建议加强适当的方法自我漱口:将漱口水在口腔中停留2分钟以上,对于预防溃疡的发生及继发感染有很大的帮助。3.腹泻放化疗可导致消化道粘膜损伤而导致腹泻,严重者水样泻,可伴腹痛,腹胀等症状,若不合并感染一般可自行消失。建议清淡饮食,减轻消化道负担。4.神经系统症状一些药物如白舒非等,可导致中枢神经系统副作用如癫痫发作,在用药前医生会给予药物预防,一旦发生会给予药物干预,一般不会留后遗症。5.心脏毒性一些药物如环磷酰胺,蒽环类抗肿瘤药物等可能损伤心肌,对心功能减退或累积用药较多的患者,可能诱发急性心功能衰竭,心律失常等。移植前进行心脏全面评估,合理选择药物,用药过程中注意液体速度,出入量平衡,大多可以避免。6.发热一些药物如阿糖胞苷,抗人T细胞免疫球蛋白等输入后会发生发热反应,感染亦会产生发热反应。7.出血性膀胱炎详见后述。8.其他如乏力、脱发、口干、便秘等。二、造血干细胞回输相关并发症造血干细胞输入过程与输血相同,由于回输速度较快且输入的是异体的干细胞,输入过程中可能出现皮疹、发热、血压心率改变。自体干细胞或脐带血回输时可能细胞冷冻保护剂二甲基亚砜可能产生血压心率改变、头痛、呼吸困难、腹痛、恶心呕吐等不适,一般为一过性,部分需要药物缓解症状。回输后可能出现一过性尿色变成淡红色,此为正常现象,不必紧张。回输前医生会给予药物预防相关反应。三、骨髓抑制期(低谷期)常见并发症1.贫血表现为乏力、活动后心慌等,医生会根据血红蛋白水平预防性输注红细胞以减轻症状。2.感染中性粒细胞是各种病原菌感染的第一道防线,低谷期中性粒细胞缺乏,容易发生各种机会性感染,尤其是细菌及真菌感染。3.出血由于血小板减少,可能出现不同程度的出血,最常见的有皮肤出血点,口腔血泡、鼻腔出血、严重者可能出现深部脏器出血如消化道出血、脑出血等,医生会根据血小板水平预防性输注血小板进行预防。四、移植后早期常见并发症(一)移植物抗宿主病(GVHD)由于供者与受者主要及次要组织相容性抗原差异,移植物中的淋巴细胞在宿主体内增殖分化,对宿主靶器官造成免疫损害,产生的病变叫移植物抗宿主病,通俗又称“排异”。GVHD最常见的受累器官为皮肤粘膜、肝脏、肠道。自体移植和同基因移植者则不会发生GVHD,异基因移植急性GVHD发生概率为20-60%,慢性GVHD发生率为50%左右,致死性GVHD发生率为5-20%。GVHD的发生率及死亡率取决于多种因素,如原发病类型、移植前原发病状态、供受者HLA配型、年龄、预处理方案、预防方案等。1.移植物抗宿主病(GVHD)有三种形式:超急性GVHD:在干细胞植入过程中出现,多发生在移植后10天左右急性GVHD:多出现在移植后三个月内慢性GVHD:多出现在移植三个月以后2.急性GVHD的常见临床表现:皮疹:多发于手掌、足掌、面部、四肢,主要表现为丘疹,压之褪色,可伴瘙痒,严重者可伴水泡及表皮脱落;肝脏:表现为食欲不振、黄疸、转氨酶升高等;消化系统:表现为胃痛、恶心呕吐,腹泻,严重者可出现消化道出血、肠穿孔等。3.慢性GVHD主要表现:皮肤粘膜:色素沉着、色素脱失、皮肤增厚、皮肤溃疡,毛囊增粗,严重者皮肤质地硬化甚至影响功能;毛发指甲:毛发稀薄、易断裂、毛发变白,指甲棘状突起,易脆裂等;粘膜:口腔及阴部粘膜多发溃疡、粘膜白斑、红斑、苔藓样变、粘膜萎缩、干燥等;眼睛:角膜结膜干燥、无泪、无菌性结膜炎以及持续性角膜上皮损害、角膜溃疡等;肝脏:黄胆,白便,转氨酶及转肽酶升高,胆红素升高;肺部:胸闷气短,干咳,肺气肿,肺大泡,自发性气胸,低氧血症,呼吸困难等;肌肉关节:重症肌无力、多发性肌炎、多发性滑膜炎、关节挛缩,骨关节疼痛,关节腔积液等;肾脏:水肿,高血压,蛋白尿,血尿,慢性肾功能不全等;消化系统:食欲减退,恶心,慢性腹泻,吸收功能障碍,营养不良等;全身表现:低热,疲劳,体重下降,自身免疫性血细胞减少,免疫球蛋白缺乏等。以上时间界限并非绝对,可以出现复发型及迟发型急性GVHD(100天以后出现),也可以出现重叠型GVHD(兼有急性GVHD及慢性GVHD的特点)。轻度GVHD由于可伴随移植物抗白血病(GVL)效应,因此对控制原发病,预防复发有一定益处,但重症GVHD则可能危及生命,一旦出现,则需要尽快治疗。治疗方式是加强免疫抑制,最常用的是免疫抑制剂,例如环孢菌素,激素,骁悉,以及各种单克隆抗体等,这些药物可以抑制免疫系统减轻各器官的损害,但也增加了发生感染的机率。(二)感染是导致移植相关死亡的最常见并发症之一,在造血未恢复前,病人造血系统处于衰竭状态,粒细胞缺乏,造血恢复后,体内免疫细胞及功能仍未恢复(细胞免疫水平的恢复需要6-24个月时间),因此移植后早期,尤其是3个月内,易发生各种感染,常见的病原菌有细菌,真菌,病毒如巨细胞病毒,EB病毒,各类疱疹病毒,以及其他罕见病原菌。感染可累及各个脏器并表现为相应的症状,最常见的有肺部感染,消化道感染,中枢神经系统感染,泌尿系统感染,皮肤软组织感染,血流感染等。感染的临床表现:呼吸系统:咳嗽,咳痰,咯血,胸痛,呼吸困难,严重者可出现呼吸衰竭;消化系统:恶心呕吐,腹痛腹泻腹胀,便血,严重者可出现肠梗阻,肠穿孔,弥漫性腹膜炎等;神经系统:头晕头痛,呕吐,抽搐,精神及意识障碍等;泌尿系统:尿频,尿急,尿痛,血尿等;皮肤软组织感染:皮肤软组织包块,化脓,溃烂等;血流感染:败血症,严重者至感染性休克预处理开始医生会应用广谱抗细菌、真菌及抗病毒药物对常见病原菌进行预防,一旦发生突破性感染,则会更换成强效的抗菌药物。由于一些病毒无特异有效抗病毒药物,感染的清除完全依赖于机体免疫功能的恢复,因此容易病情反复。(三)一些特殊并发症1.毛细血管渗漏综合症(CLS)是预处理放化疗损伤血管内皮,释放炎性因子,毛细血管通透性增高所致的一系列临床反应,表现为水肿,体重增加,多浆膜腔积液,严重者可导致高血压,心功能不全,肾功能不全等,治疗反应较好,死亡率较低。2.肝窦阻塞综合症(SOS),又名肝静脉闭塞综合症(VOD)一般发生在移植后3周内,多在1-2周,主要表现为肝脾肿大、肝区疼痛、体重增加、胸腹水、水肿、黄疸、肝功能异常,严重者可发展为肝性脑病,死亡率较高,发病率与原发病类型、预处理强度、既往肝病病史等有关。从预处理开始给予扩张微血管的药物进行预防,大大降低了SOS的发生率及死亡率。3.间质性肺炎多发生在移植后100天内。临床表现为干咳,呼吸困难,低氧血症,影像学表现为广泛的磨玻璃样改变,病因与预处理药物、病毒感染及免疫损伤等因素有关。部分对激素及免疫抑制剂效果好,部分尤其是病毒感染相关肺炎对药物反应差,可能因进行性呼吸衰竭而死亡。4.血栓性微血管病变(TMA)表现为高血压、水肿、神经系统症状、肾功能不全、腹泻、溶血性贫血、血小板减少,外周血可见红细胞碎片,血乳酸脱氢酶明显升高等。TMA发生与移植预处理损伤、免疫损伤、感染及移植后免疫抑制剂如环孢素或他克莫司有关,部分控制原发因素及停用相关药物后好转,部分则发生多器官损害甚至有生命危险。5.移植后淋巴系统增殖性疾病(PTLD)与EB病毒感染相关,常见的临床表现是持续高热,进行性血细胞减少,淋巴结肿大,EBV DNA检测阳性,流式细胞学检测可见异常增殖的淋巴细胞,淋巴结活检符合淋巴瘤病理特点。是一种进展迅速,病死率极高的早期并发症。移植后避免过度免疫抑制,定期进行EBVDNA监测,定期输注免疫球蛋白提高免疫功能,CD20单克隆抗体进行抢先治疗等可大大降低发生率及死亡率。6.出血性膀胱炎移植早期发生(2周内)的血性膀胱炎多和药物有关,预处理药物如环磷酰胺,白舒非均可导致出血性膀胱炎,表现为尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿,严重者可出现小便中血凝块甚至尿路梗阻。而迟发型(2周后发生)的出血性膀胱炎常与病毒感染及免疫损伤有关。膀胱炎的发生与预处理用药及免疫抑制强度等有关预后良好,一般可自行恢复。7.中枢神经系统并发症移植后感染、药物损伤、TMA、免疫损伤、原发病中枢浸润等均可出现神经系统症状,表现为头晕头痛、呕吐、顽固性高血压、抽搐、麻木、肢体感觉及运动障碍、认知障碍、精神及神志异常等,部分预后良好,部分则导致不可逆损伤甚至危及生命。五、移植后远期并发症1.慢性GVHD影响生活质量(详见上文慢性GVHD),或长期服用免疫抑制剂导致反复感染。2.内分泌系统受影响可能甲状腺功能低下、骨质疏松、糖尿病、高脂血症所致股骨头坏死、性激素水平下降,尤其是女性患者,清髓移植后大部分会停经,失去生育功能。3.二次肿瘤发生的概率增加由于移植前大剂量放化疗可能导致DNA损伤,加上移植后处于长期免疫功能低下状态,因此移植后患者发生肿瘤的概率要高于普通人群(10年累及发生率2%-6%),建议定期进行身体检查,若有异常情况及时就医。4.视力问题慢性GVHD相关干眼症导致角膜结膜炎,预处理放疗及化疗导致白内障,均会导致视力损伤。5.外观变化因药物或GVHD因素,可能会出现皮肤颜色改变,色素沉着,色素脱失,头发稀疏,浮肿,多毛,头发变白,卷曲等。六、原发病复发虽然造血干细胞移植是根治一些血液系统恶性肿瘤的唯一方法,但并非所有疾病均可根治,仍有部分患者移植后会出现原发病复发。复发的概率取决于原发病的类型、危险程度,移植前疾病的缓解状态、移植类型、移植方案,移植后免疫抑制的强度等。移植后通过对原发病进行密切监测,高危及早期复发患者积极采取措施预防,可降低复发风险。
2017年12月30日,腾讯头条一条新闻闪入很多人的眼中,11岁女童白血病复发偷偷写“遗书”:妈妈我可能要失约了。新闻讲述的是11岁白血病小女孩小霖花造血干细胞移植后复发面临绝境,担心自己走后妈妈会失
可能你是血液科门诊患者,也可能是出院患者,有一些药物需要带回家口服。 对于这些药物,可能你会简单地认为,口服药物就是用水吞下去就行了。 可是,真的这么简单吗? 当然不是。虽然都是把药物吞下,其中却有很大的学问。 服药的时间、次数;口服药物和进餐的关系;口服药物和特殊食物的关系;服用不当影响药物疗效;服用不当对人体产生不必要的损伤等等。 今天豆妈就谈谈血液科常见口服药物该如何正确服用。 血液科常用口服药包括以下几大类: 抗感染药 糖皮质激素 免疫抑制剂 化疗药 靶向药 营养添加剂 保肝药 第一类:抗感染药 血液病患者由于免疫功能低下,随时发生感染,部分患者需要院外口服抗感染药物治疗;造血干细胞移植患者由于长期免疫功能极度低下,需要长期口服药物进行各种感染预防及治疗。 常用的抗感染药物分为这几类: 抗细菌药物,抗真菌药物,抗病毒药物,抗结核药物 1.抗细菌药物 常用的药物类型有: 青霉素类,头孢类,喹诺酮类,磺胺类,大环内酯类 部分药物吸收受食物影响。 常见抗生素的正确服用方法见下表: 氟康唑,伊曲康唑(胶囊,口服液),伏立康唑,泊沙康唑 氟康唑:吸收不受食物影响可空腹及饭后服。 伊曲康唑胶囊:餐后服。 伊曲康唑口服液:食物影响吸收,饭前一小时前或饭后一小时后口服。 伏立康唑:食物影响吸收,饭前一小时前或饭后一小时后口服。 泊沙康唑:在进食后服药的血药浓度为空腹状态下的3-4倍,因此必须在进餐期间或餐后立即(20分钟内)服用,对于无法进餐的患者,可以伴随营养液或碳酸饮料服用。 3.抗病毒药物 常用的药物有: 阿昔洛韦、伐昔洛韦 阿昔洛韦:进食影响不大,可空腹及餐后口服;药期间应大量饮水,防止在肾小管形成结晶;服吸收差,宜分多次给药,治疗性用药每日5次,预防性用药每日两次。 伐昔洛韦:饭前空腹服用,每天两次给药,给药期间应大量饮水,防止在肾小管形成结晶。 4.抗结核药 常用的药物有: 异烟肼,利福平,吡嗪酰胺,乙胺丁醇 异烟肼:适宜空腹服用,为提高血药浓度,以一日量一次顿服为佳,并应避免与制酸药同时服用。 利福平:必须在餐前2小时空腹顿服。空腹状态利于药物最大限度的吸收,应避免与牛奶,麦乳精,豆浆、米汤同服。对难以耐受利福平造成胃肠道刺激的患者可改为晚间睡前顿服。 吡嗪酰胺:以空腹顿服为佳。但鉴于该药可引起不同程度的胃肠道反应,不能适应者可考虑分次服用。 乙胺丁醇:在口服后75~80%经胃肠道吸收,进食者对吸收及血浓度的影响较小。 第二类:糖皮质激素 常用的药物有: 强的松,强的松龙,甲基强的松龙,地塞米松 对于长期使用糖皮质激素治疗的某些慢性病,可以采用每日一次晨服的方法,建议上午8时一次性顿服(此时正值激素正常分泌高峰,对肾上腺皮质功能的抑制较小,副作用也比较小)。 但对于发热、关节疼痛的患者,采用每日两次或多次短期使用的方法,可收到较好的治疗效果。 第三类:免疫抑制剂 常用的药物有: 环孢素,他克莫司,西罗莫司,霉芬酸酯 环孢素:一天2次,早晨和晚上服药,服药间隔12个小时,进餐时服药 他克莫司:一天2次,早晨和晚上服药,服药间隔12个小时,建议空腹或者餐前1小时或餐后2-3小时服用最佳,服用时饮酒会增加视觉和神经系统不良反应。 注意:环孢霉素和他克莫司与西柚汁同时服用,可以提高两者的血药浓度,需要监测浓度,必要时调整剂量。 西罗莫司:每日1次。恒定地饭前或饭后服用。建议在服用环孢素A 4小时后服用,如与他克莫司联用则无时间限制。 注意:可用水或橙汁一起服用,但不能与苹果汁、西柚汁同服。 霉芬酸酯:每日2次,食物可影响该药物吸收,所以应在空腹时服用。最好在餐前1小时或餐后2—3小时服用 第四类:化疗药 常用的药物有: 6-巯基嘌呤,甲氨喋呤 6-巯基嘌呤:用药时间应选在夜间临睡前口服,并忌与牛奶同服,服用前后应与牛奶相隔1~2小时。 甲氨喋呤:每周固定一天餐后服用,第三日需补充叶酸,应大量喝水,加大肾脏排泄量,可减轻药物对肾脏的损害。 第五类:靶向药 常用的药物有: 伊马替尼,达沙替尼,尼洛替尼,索拉菲尼 伊马替尼:正餐时服用,并饮一大杯水,服药两小时之后再入睡。 达沙替尼:饮食对达沙替尼的吸收没有影响,所以达沙替尼的服用无需注意和进餐配合。 尼洛替尼:食物中的脂肪可促进尼洛替尼的吸收,因此为了避免因饮食中的脂肪含量不一进而造成尼洛替尼吸收率、血药浓度的波动,尼洛替尼需要空腹服药以获得稳定的血药浓度。同时因为需要一天服用两次,所以服药时间需要和进餐计划配合。 索拉菲尼:每日2次,脂肪影响吸收,空腹或伴低脂、中脂饮食服用。 第六类:营养补充剂 铁剂:铁主要在十二指肠被吸收,由于食物能减慢胃肠蠕动,延长铁剂在十二指肠段的停留时间,铁剂在饭后30分钟服为最好。这样不仅可使铁吸收量增加,而且可以大大减少铁剂对胃肠道的刺激。 钙剂:餐后服可增加吸收。 第七类:保肝药 熊去氧胆酸:于早、晚进餐时服用,可减少胆汁、胆固醇的分泌,有利于结石中胆固醇溶解。
成都商报客户端 5天前 · 成都商报官方帐号 2017年12月底,患急性淋巴细胞白血病两次复发的11岁南充女孩小霖花偷偷给妈妈留下“遗书”,委托曾经的主治医生在自己走后转交:“妈妈,下辈子还做你的娃娃。”【成都商报客户端曾以《白血病二次复发,11岁女孩写下“遗书”:妈妈,带着我的梦想好好活着》为题作报道】 “遗书”的部分内容披露后,引起了社会的广泛关注。在几乎弹尽粮绝时,成都军区总医院造血干细胞移植中心主任刘芳将小霖花纳入世界首个SUPER CAR 治疗方法的临床受试者,奇迹出现了,短短的一个月时间,小霖花体内的白血病细胞竟然消失了! 回放 11岁白血病女孩再次复发后偷留遗书 妈妈,下辈子再做你的娃娃 2015年7月15日,小霖花确诊急性淋巴性白血病,经过8个疗程的治疗后病情曾得到控制。但2017年3月29日,在还没停药时,小霖花的病复发了,医生告知在经过3—6次化疗后需进行骨髓移植,这是唯一的方法。 妈妈胡玉梅为了给女儿做供体,3个月减肥90斤,终于做了移植。但命运似乎仍然不忘捉弄相依为命的母女俩。2017年12月19日,做骨髓移植不到5个月的小霖花,确诊病情再次复发。 敏感的小霖花得知病情第二次复发,偷偷写下这封安排好身后事的“遗书”,想在自己离开后再转交给妈妈,她在信里说:“妈妈,你陪我那么久,我可能要失约了……请你带着我那份,好好地活着。” 小霖花在信里说,“自己变得越来越奇怪了,在复发和化疗的双重抗压下,自己真的挺不过来了,真的好累,忍不住发脾气。” “你告诉我,我就是你的命了呀!我死了,你就不在了啊,(所以)我为了你,都要活下去,为了你,我都要多吃、多喝。为了你,我要好好好活着,我不能哭,我一哭你就不高兴了。所以我每天都要开开心心地过,我们会在一起走好久……” “我不在了,你要好好的,娃娃爱你,娃娃在天上看着你,下辈子娃娃还做你的娃娃。” 最后一搏 小霖花成世界首个super CAR受试者 成都军区总医院造血干细胞移植中心主任刘芳介绍说,骨髓移植治疗白血病的原理,就是通过炮轰式地强化疗,先将体内的白血病细胞清除,再通过骨髓移植,建立外来的防御系统。“白血病细胞是坏人,自身的免疫细胞是警察,骨髓移植的免疫细胞是特警。”刘芳形象地距离说,相当于请了一个外援。 但“坏人”也很狡猾,躲过了大化疗的清除残存了一部分“余孽”,又熟悉了外来的特警的“套路”,躲开了“特警”免疫细胞,便复发了。同时,移植的“特警”毕竟是外来的,而人体的脏器、粘膜等还是原装的,“特警”抓坏人时,也会误伤原装的“好人”,这就是我们常理解移植后的“排异反应”。 第二次全面复发,小霖花体内的肿瘤负荷物高达93%,这意味着,小霖花体内93%的细胞都是白血病细胞,这几乎已经宣告了小霖花的治疗走到了山穷水尽的地步,胡玉梅甚至已经做好打算,想趁着小霖花精神还好的时候出去走走。 当时,刘芳所在的团队负责人、纽约州立大学石溪分校的教授Yupo Ma;美国公司 iCell Gene Therapeutics 和中国中山归气丹生物医药总裁 有一项Super CAR的新型武器,这是在普通CAR-T进一步改进的一种新型武器 CARVac。Yupo Ma是该项技术的国际专利持有者,并刚刚进入临床试验。 当时,小霖花体内的白细胞已经躲过了妈妈移植的免疫细胞“特警”,这个时候输入CARVac很可能加剧这一情况,还可能发生致死性的细胞因子风暴的“多方混战”,极有可能会导致心血管、呼吸等脏器衰竭死亡。但是另一方面,如果不输入,小霖花只能眼睁睁被肿瘤细胞吞噬。 刘芳反复查阅文献和同行经验并多方面與Yupo Ma教授研究討论,最后決定努力,再放手一搏。 1月15日,小霖花复发的第28天,刘芳主任将 CARVac 细胞输入到小霖花体内,小霖花也成为了这项技术的全球首个受试者。“一开始剂量比较少。”刘芳说。 输入 CARVac 后,小霖花因为排异反应导致的尚能控制的发烧变得来势汹汹,很难控制,就在所有人都万分紧张时,三天后,小霖花的烧退了,并发症没有后,胃口和精神都好了,大家都震惊了!“后来有输入了两次,每次都是发烧一两天就退烧了。”刘芳说。 什么是Super CAR (CARVac) 自身抗原+外来疫苗效应共同杀伤肿瘤细胞 CAR-T细胞是通过提取患者自身的免疫细胞,通过基因转导、纯化及体外扩增后再输回患者体内,相当于专门为免疫细胞装上导航,让他们能“认出”这些白血病细胞并产生高效的杀伤。尽管CAR-T细胞的应用在世界范围内已相当普遍,但是大部分是异体移植前效果较好,移植以后复发则可能导致严重并发症,根据国内外的临床数据,预后效果很不好。 和普通CAR-T细胞相比, CARVac的优势在于将肿瘤靶点和肿瘤疫苗相结合,除了普通CAR-T通过肿瘤抗原介导的特异性杀伤外,还通过疫苗效应把全身免疫系统调动起来产生杀伤,使杀伤肿瘤效应更强烈更持久。此外该种CAR-T可以改变体内的淋巴细胞亚群,减少排异。 目前,用最先进的检测方式,也查不到小霖花体内的白血病细胞,但输入CARVac细胞7周后,小霖花体内的CARVac细胞仍然较多数量,和普通CAR-T相比,CARVac的持续性更强。且小霖花淋巴细胞亚群发生了一些重大改变,一群特殊的免疫细胞的比例明显上升,它们充当身体的“便衣警察”,时刻防御着肿瘤细胞的再次出现。 “医学上,至少需要持续随访5年才能作为肿瘤治愈的判断依据,但小霖花的这个结果,让很多患者可以看到希望。”刘芳说,对于和小霖花一样的移植后复发的患者来说,CARVac让医生和患者都看到了一种更为持久和有效的治疗方式,这是具有里程碑式的意义的。刘芳说,目前,小霖花的情况较为稳定。 成都商报客户端记者 于遵素 受访者供图 编辑 余孟祥 运营人员: 赵颖 MX007 为你推荐 白血病 肿瘤 心血管 刘芳 细胞 美国 肿瘤细胞 免疫细胞
一、造血干细胞移植概念 造血干细胞移植是通过大剂量放、化疗彻底破坏患者的造血及免疫系统,然后输入正常的造血干细胞,重建患者的造血功能和免疫功能,达到治疗某些疾病的目的。 二、造血干细胞移植适用的疾病 1.肿瘤性疾病: a) 血液系统恶性疾病如急性白血病、慢性白血病、恶性淋巴瘤、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤等; b)某些实体肿瘤:小细胞肺癌、乳腺癌、睾丸癌、神经母细胞瘤、卵巢癌、黑色素瘤等。 2.非肿瘤性疾病: a)血液病如再生障碍性贫血、某些先天性溶血性贫血如海洋性贫血; b)某些遗传性疾病如遗传性骨髓衰竭综合症、遗传性免疫缺陷病、遗传性代谢性疾病; c)自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮,多发性硬化等。 三、造血干细胞移植分类 1. 自体移植 采用自己的干细胞进行的移植自体移植叫自体移植,又称自体造血干细胞挽救治疗。先将病人自身正常的干细胞细胞提取出来并储存,待患者接受大剂量放化疗后再重新回输到患者体内,以获得造血重建,其目的是增加放化疗剂量,增强疗效。 自体移植适用于骨髓尚未受疾病累及或经治疗已恢复正常的患者。如果自身骨髓受侵犯,那么被抽出的骨髓需在体外净化,清除癌细胞,待放、化疗后,再将这些“干净”的骨髓重新回输入病人体内。不同的骨髓移植中心利用不同的方法来进行体外净化。 自体移植的优点是并发症少,移植相关死亡率少,费用较低,缺点是容易复发,主要适用于淋巴瘤、骨髓瘤、部分中低危急性白血病、实体瘤及自身免疫性疾病。 2. 异基因移植 异基因移植是指采用他人干细胞进行的移植。如果供体与病人有亲属关系,称为亲缘供者移植;如果骨髓由其他非亲属提供,则称为非亲缘移植。与自体移植相比,异基因移植存在供受体抗原的差异,从而回输入受体内的供体淋巴细胞把病人自身的组织和器官当作异物来进行攻击,产生移植物抗宿主病(GVHD)。异基因移植都需要进行人白细胞抗原(HLA)检测,供受者在主要的HLA位点上符合程度越高,发生GVHD的机率就越小。 异基因移植因存在供体淋巴细胞对受体肿瘤细胞的免疫攻击(又名移植物抗肿瘤效应),因此其优点是复发率少,是根治某些疾病的唯一手段。但其缺点是发生GVHD及感染的概率高,移植相关死亡率较高,费用较高。 3. 同基因移植 供体是与病人完全相同的同卵孪生兄弟或姐妹,供受者基因型完全相同。和自体移植一样,病人一般不会发生移植物抗宿主病。由于移植物没有肿瘤细胞污染,因此复发率较自体移植低,且并发症少,移植相关死亡率少,费用较低。 四、造血干细胞来源 1.骨髓干细胞:骨髓中富含造血干细胞,通过多部位可获得丰富的造血干细胞,相应的移植称为骨髓移植。 2.外周血造血干细胞:正常外周血的造血干细胞数量很少,不能满足移植所需。通过注射动员剂使骨髓内的造血干细胞动员进入外周血,通过机器可采集到富含造血干细胞的血液成分,用于移植,就称为外周血造血干细胞移植。 3.脐血造血干细胞:新生儿脐带血中也富含造血干细胞,利用新生儿的脐带血也可以进行造血干细胞移植。但因其所含造血干细胞的数量较少,既往脐血移植主要限制在儿童。近年随着双份脐带血移植技术的成熟,脐带血移植亦可用于成年人。采集脐血对胎儿和母亲都没有影响。 五、移植供者的分类 1.同胞全相合供者:指配型完全相合的同胞 兄弟姐妹,是异基因移植来源的首选,然而两个同胞之间配型完全相同的概率仅仅25%。在我国,多数家庭为独生子女家庭,HLA相合同胞供者的概率较低。 2.非血缘供者:来源于非血缘供者库的志愿者。我国成立有中国造血干细胞捐献者资料库(CMDP)。截至2017年2月止,中华骨髓库登记供者已超过200万,为超过6千名患者提供了非血缘干细胞。其次为台湾慈济骨髓库,登记供者超过30万。由于找到HLA匹配非血缘供者的机率因骨髓库容、民族及受者HLA基因型而有差异,且非血缘关系志愿供者查需一定周期,平均大约3-4个月,而部分患者病情又不允许等待,因此仅适用于部分患者。 3.非血缘脐血:具有查询迅速、无需等待、且HLA要求较低等优点。脐带血移植的优势是GVHD发生概率低,但植入失败率较高,植入缓慢,感染发生率较高,且由于移植后无法行供者淋巴细胞输注,限制了其在高危及难治复发患者中的使用。 4.亲缘单倍体相同供者:有可称为半相同移植或单倍体移植,指亲缘之间配型仅部分相同,且相同的位点位于一条染色单体。几乎所有病人均有至少一位HLA单倍体相合亲属供者,包括父母、子女、兄弟姐妹、父母的兄弟姐妹及堂表亲等。单倍体相同移植的优点是供者来源广泛,无需等待,缺点是由于HLA配型不完全相同,移植后GVHD及感染等并发症较高,费用比全相合移植高,用于必须移植而没有全相合供者或原发病无法等待的患者。 六、干细胞移植的适应疾病及最佳时机 1.急性白血病:通过诱导化疗可达到完全缓解,第一次完全缓解期是移植最佳时机,缓解后根据病情可选择直接移植或巩固化疗2-4个疗程移植,尽可能减少体内残留的肿瘤细胞后进行。低危患者可选择自体移植,高危患者选择异基因移植,中危患者根据配型情况可选择自体移植或异基因移植。 2.慢性髓性白血病:由于酪氨酸激酶抑制剂的应用,慢性期一般无需移植,若用药过程中出现疾病加速或急变,最好通过耐药基因突变检测,选择敏感药物再次将病情控制到慢性期后移植,一般选择异基因移植。 3.骨髓增生异常综合症:国际预后指数评分为低危患者一般无需移植,但输血依赖患者,如果有全相合供者,可行异基因移植;国际预后指数评分为高危险度的患者,只要有合适供者,宜尽早进行异基因移植。一般移植前无需接受化疗,转化为白血病的患者可用去甲基化药物联合小剂量化疗降低肿瘤负荷后移植。 4.重症再生障碍性贫血:年龄小于50岁,如果有同胞全相合供者,宜尽早进行异基因移植(50-60岁,根据患者体能状况,脏器功能,合并症及患者意愿进行选择)。若无同胞全相合供者,可在免疫抑制剂治疗失败后考虑其他供者移植如非血缘移植,脐带血移植或单倍体相同移植。若患者预测免疫抑制剂效果差,或病情严重无法等待至起效时间(如发病年龄小,分型为极重型,合并严重感染,血制品输注无效),可不行免疫抑制剂治疗直接行非血缘或单倍体相同移植。 5.恶性淋巴瘤:分期为3-4期,预后评分为高危,侵袭性偏高的类型,可考虑自体移植,一般在化疗3-5个疗程后进行。难治复发患者可将行挽救性自体移植。部分高侵袭性类型如晚期NK/T细胞型,部分伯基特淋巴瘤,淋巴母细胞淋巴瘤,或者高增殖活性,或检测到一些不良预后基因突变如同时存在MYC,BCL2/BCL6,或者合并噬血细胞综合症者,可考虑异基因移植。 6.多发性骨髓瘤:一般选择自体移植,在化疗达到完全缓解或接近缓解后进行,难治复发患者可将行挽救性自体移植。年轻极高危或难治复发患者也可考虑异基因移植。 7.某些实体肿瘤:如肺癌、乳腺癌、睾丸癌等,一般需要化疗达到完全缓解或接近缓解后进行移植,通常进行自体移植。 8.自身免疫性疾病:部分类型如系统性红斑狼疮,多发性硬化,混合结缔组织病等,常规药物控制不佳者,可考虑进行自体移植。 9.一些遗传性疾病:如遗传性骨髓衰竭综合征,遗传性免疫缺陷病,诊断后尽早行异基因移植。 七、造血干细胞移植费用 1.自体移植,首次住院费用一般在10-15万元。 2.同胞全相合异基因移植,首次住院费用一般在20-30万元。 3.非血缘关系异基因移植,首次住院费用一般在20-40万元。 4.脐带血移植,首次住院费用一般在20-40万元。 5.单倍体相同移植:首次住院费用一般在30-50万元 以上费用是指在不出现严重感染,GVHD等并发症时,若出现以上并发症,移植费用将有所增加,具体取决于并发症严重程度。 八、造血干细胞移植成功率 1.早期植入率:一般清髓性移植的植入率为97%-99%,非清髓移植的植入率在90%左右; 2.长期生存率:指完全脱离原发病,且无危及生命的并发症,一般评估的时限是5年,也就是医学上所说的5年生存率。移植后长期生存率受多种因素影响,如原发病危险程度,缓解状态(缓解期,复发期),移植前身体状况,供受者配型情况,供受者年龄等多种因素影响。白血病在疾病早期行全相合移植长期生存率约70-80%,疾病中晚期则生存率大大下降,若进展期移植,长期生存率只有10-20%。不全相合移植由于移植相关死亡率较高,长期生存率较全相合移植低10-20%。良性疾病如再生障碍性贫血,早期MDS等,由于无原发病复发因素,长期生存率较白血病高10-20%。因此,为提高生存率,选择最合适的移植时机以及最佳供者至关重要,尽量在疾病早期根据危险度决定是否移植,尽早行HLA配型,有同胞全相合供者的患者,疾病缓解后尽快移植,无同胞全相合供者的患者,尽早在中华骨髓库或台湾骨髓库申请非亲缘供者查询,避免在等待供者的过程中耽误了最佳的移植时机。高危患者,即使无同胞全相合供者及匹配较好的非血缘供者,单倍体相同供者亦可选择。 九、造血干细胞移植过程 (一)大概分三个阶段 1.预处理:输注干细胞前给患者接受大剂量化疗或化疗联合放疗,以尽可能地杀伤体内残留的恶性细胞,为供者的造血干细胞准备“空间”,同时抑制供者,患者双方的免疫系统,避免排斥,减少移植物抗宿主病。 2.输注造血干细胞:输注供者的造血干细胞。输注的方式是静脉输注,来源包括骨髓,外周血干细胞或脐带血干细胞。 3.移植后并发症的处理:供者造血干细胞在患者体内植活及植活后处理脏器毒性及感染、移植物抗宿主病、复发等合并症。 (二)治疗周期: 1.预处理一般5-10天,因疾病不同方案有可能不同。 2.输注供者造血干细胞1-2天,根据移植方式,细胞计数不等。 3.细胞输注后一般2至3周供者细胞植活,植活后患者病情稳定可以出仓。 4.根据患者病情不同移植方式不同,出仓后大多住院观察1-2月。 5.患者病情稳定后出院,出院后门诊定期随访。 6.一般大多数病人移植后1-2年后可以恢复正常生活。 本文系刘芳医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
一、原发病准备:AML确认骨髓达到MRD阴性,髓外没有白血病后尽早移植,不追求大剂量化疗巩固治疗,ALL诱导缓解后巩固3-4疗程,包括1-2个清除中枢白血病的大剂量化疗方案。费阳急淋在基因转0以后尽早进行,MDS原始细胞小于5%者直接移植,大于5%者进行去甲基化药物降低负荷后移植,极重型再障确定诊断后尽早移植。AML移植前至少完成2次腰穿,ALL移植前最好完成6-8次腰穿,完成脑脊液常规,生化及流式细胞检测并确认所有均阴性,必要时行头颅影像学检查。如果有脑脊液阳性者要继续追踪,增加腰穿次数,直到怀疑解除为止。确诊中枢神经系统白血病患者需在移植前进行放疗。高白细胞起病,或有髓外包块起病的患者建议完成PETCT。uAML/MDS如果通过多次治疗实在无法达到MRD阴性,形态学比例不高,仅仅是低残留,可以直接移植;ALL建议残留转阴后移植,否则复发风险很大,如果常规化疗无法转阴,可以通过CAR-T转阴后移植。二、身体状况允许移植,器官功能没有严重损伤,不合并严重感染,该处理的感染灶赶紧去处理,如肺部感染尽量控制,肛周脓肿该手术的手术,处理口腔潜在感染灶,临过期的中心静脉置管及时更换。三、患者没有HLA抗体:建议所有准备移植的患者尽早做HLA抗体筛查,如果筛查出来阳性,需要提前一个月进行处理。四、有合适的供者:尽早完善供受者HLA高分辨配型,我们医院只能做亲缘移植,包括亲缘全相合和半相合,以及旁亲供者的移植,不能做非亲缘移植,必须确认供者的意愿是坚定的,配型报告单出来后交给医生选择最佳供者提前2-4周安排查体。五、资金准备:移植花费多少取决于病情的严重程度,供者类型以及社保报销比例。比如说如果成都市医保,同胞全相合,病情是缓解的,没有严重合并症,花费在十万左右,半相合花费20万左右,但是不一定每个人都有那么幸运,所以保险起见,全和我们让准备20万,半合30万,花不完的部分用于移植后随访。如果是难治复发,以前受过多次化疗损伤,或者合并感染,供者条件不好的,花费要超过一般水平。六、供受者准备常规在门诊进行。